(220) Дата поступления	Входящий №	(111)  Регистрационный №	

З А Я В К А
на регистрацию товарного знака(знака обслуживания) в Российской Федерации
	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

 	
З А Я В Л Е Н И Е
Представляя заявку  и  нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) на имя заявителя	
В Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

(731) ЗаЯвитель 

(Указывается полное наименование юридического лица (согласно  учредительному документу) или фамилия, имя, отчество физического лица и полный почтовый адрес)	
Код организации по ОКПО
(если он установлен)

Код   страны  по   стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)
	
Прошу установить приоритет товарного знака по дате:      (320) подачи первой(ых) заявки(ок) (п. 2 ст.9 Закона)
  (230) начала открытого показа экспоната на выставке (п. 3 ст. 9 Закона)
  (641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (п. 5 ст. 9 Закона)	
  (310) № первой заявки
  (641) № первоначальной заявки	 Дата испрашиваемого приоритета	(330) Код страны подачи по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного приоритета)	
1.			
2.			
3.			
 (740) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)
	
          Телефон:                                                         Телекс:                                                                 Факс: 
	
      (540)   Изображение заявляемого обозначения                                     (571) Описание заявленного обозначения

	
	
Бланк заявки ТЗ /зарег. Минюстом                  2003, рег. №                     лист 1
(591)  Цвет или цветовое сочетание:
(если испрашивается регистрация знака в цветном исполнении)	
 (551) коллективный знак                (554) объемный знак                     (556) звуковой знак         
 (557) обонятельный знак                (558) знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов
 (526)  Неохраняемые элементы

	
(511) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ):	
Класс	Наименование товаров и (или) услуг	

		

		

		

		

		

		
   Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе (в 2-х экз.) в качестве приложения к заявке	
Перечень прилагаемых документов:	кол-во  л.
в 1 экз.	кол-во
экз.	
  документ об уплате пошлины в установленном размере			
  комплект фотографий (типографских оттисков) заявляемого обозначения			
  устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак			
  перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке			
  доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного			
  перечень товаров и услуг, если он приводится в приложении			
  ходатайство о выделении заявки из первоначальной заявки			
  другой документ (указать)

			
Дополнительные сведения	
  свидетельство  №                                                                   на товарный знак, зарегистрированный ранее	

Подпись                                                                                                             	
	
Подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)	
Бланк заявки ТЗ/зарег. Минюстом                         2003, рег. №                     лист 2